中青年患者膝关节面软骨缺损临床较为常见,治疗比较困难,有关软骨缺损的修复治疗尚无统一方法。软骨损伤后,X线片和CT常不显影,MRI诊断也有一定局限性,关节镜手术不仅可以提高软骨损伤的诊断率,而且可镜下微创手术治疗软骨缺损。我院自2004年6月至2010年12月开展了关节镜下自体镶嵌式骨软骨移植治疗膝关节软骨缺损,临床效果满意。1资料与方法 1.1一般资料本组60例患者,男性42例,女性18例,年龄21-50岁,平均36岁。39例有明确外伤史,主要临床表现为膝关节肿痛不适,活动后加剧,尤其于负重行走时。7例有膝关节弹响。查体均有不同程度膝关节肿胀积液,股四头肌萎缩,其中12例膝关节有积血。采用Brittberg-Peterson功能评分:包括静息痛、活动痛、关节绞索、跛行、关节肿胀程度、行走困难、跑步困难、下蹲困难、爬楼梯困难、关节疼痛、关节僵硬、屈膝痛、关节不稳13个方面。每项0-10分,0分表示无症状,10分表示症状严重。总分0-130分。平均为(87.63±8.19)分。1.2关节镜检查本组患者均行关节镜检查,软骨损伤程度按Johnson-Nurse分型为:Ⅰ型:全层软骨分离软骨下骨质暴露;Ⅱ型非全层软骨分离,部分软骨如乒乓球样浮起,软骨下骨未暴露。60例患者,其中Ⅰ型39例,Ⅱ型21例,股骨内髁负重面缺损33例,股骨外髁负重面缺损27例,病灶范围:10-40mm。12例伴半月板损伤,3例伴交叉韧带损伤。1.3手术方法采用腰硬联合麻醉,常规关节镜检查后,清理修整关节内损伤性病变,检查明确软骨缺损范围。关节镜直视下切除病变软骨和软骨下骨至正常骨组织,使病损处基底平坦。依据缺损大小,本组采用6-8mm直径的空心钻钻孔,孔间间隔1-2mm左右,垂直于关节面且相互平行,外伤性软骨缺损,年龄较轻,移植骨孔洞凿深15mm,骨性关节炎引起凿深20mm。选择股骨髁边缘非负重区正常软骨,钻取与受区相同大小的骨软骨块,放入湿盐水纱布中备用。供区骨孔用受区取下的相应骨块填充,间隙可用生物蛋白凝胶封口。将骨软骨块置入相应大小移植栓推进器,均匀用力将骨块徐徐向相应大小的受区骨洞推入,将所有移植骨块置入后,可用平头棒轻轻敲打移植骨块,使受区移植骨块与关节面融为同一弧度,维持关节面曲率一致,移植骨块应覆盖70%以上软骨缺损区。1.4术后康复术后患肢弹力绷带包扎,术后第1天,鼓励患者直腿抬高练习,术后第3天,CPM机功能练习,使用CPM机初次活动范围为0-45°,每天增加10-15°,术后1周内活动度大于90°,2周内膝关节活动度达到正常。术后6周可扶拐部分负重活动,12周膝关节功能基本恢复正常,正常下地行走。2结果本组60例患者均获得随访,随访时间为12-36个月,平均25个月。术后1-2年复查膝关节MRI,软骨缺损区软骨表面基本平整,移植骨软骨柱生长良好。术后Brittberg-Peterson评分在20分以下为治愈,20-40分为有效,>40分为无效。本组54例患者术后3月评分为0分,4例因上下楼梯时轻微疼痛评分4分,2例评为2分。治愈率为100%,采用配对计量资料t检验,术前术后统计学有显著性差异(P<0.01)。3讨论近年来,由创伤和各种疾病(如骨关节炎、剥脱性骨软骨炎、骨坏死等)引起的关节软骨缺损十分常见,处理比较困难。正常的关节软骨主要由软骨细胞和细胞基质构成,缺乏直接的血液、淋巴液和神经供应,成熟的软骨细胞不能进行有丝分裂,因此关节软骨的自身修复能力较差,软骨缺损或损伤难以修复。传统治疗关节软骨缺损的方法有清理和钻洞、微骨折、关节成形术等,但其诱发生成的不是透明软骨,而是耐磨力差的纤维软骨,其生物力学和机械性能远远低于透明软骨,无法阻止关节软骨的退行性改变,长期疗效差。自体骨膜移植由于供体来源有限,固定困难,其新生组织的力学性能和长期耐受性尚不明确,不适于负重大关节的修复。异体软骨移植可以治疗大面积的软骨缺损,但存在免疫排斥、疾病传播、软骨下骨塌陷、关节不稳定、移植软骨吸收等,早中期效果尚满意,但远期有不同程度退变。自体镶嵌式骨软骨移植术是在关节镜下于非负重区的软骨面取骨移植于软骨缺损处,使其填充缺损区,恢复关节面屈度。移植物要求包括软骨、松质骨,并且要求软骨与软骨下骨松质骨结合紧密、完整,目的是在移植后使供体和受区的软骨下骨松质骨融合,尽快为移植后的软骨提供必要的血供,由于软骨下骨的存在,移植的软骨块镶嵌在受区骨洞内,获得可靠的固定而不致塌陷。手术具有以下优点:a、通过自体组织移植,减少疾病传播。b、移植软骨取材简单,骨块稳定,软骨下骨有足够的强度维持关节软骨的完整,不需内固定,避免二次手术。c、移植物有足够长度能与受区嵌和,在移植物早期不易成为游离体。d、关节镜下操作,创伤小,利于早期功能锻炼与康复,防止关节粘连,符合微创美容观点。自体镶嵌式骨软骨移植适用于局限性软骨缺损,年龄一般在50岁以下患者。在软骨移植前必须处理前后交叉韧带、内外侧副韧带、半月板损伤等关节病损,手术前必须完善X线片、MRI等检查,充分估计手术的方式和术中可能遇到的情况。术中应注意:a、受区的修整,用射频等离子刀和刨削器将病损的关节软骨彻底清除,边缘直至正常的软骨。在取骨软骨块和植骨床时需使所取的骨软骨块和植骨床所钻的孔成垂直状态,以免交叉钻孔使骨块不成形。b、移植物切取的大小以长15-20mm、直径6-8mm为宜,太细容易断裂,并增加操作难度,太粗容易引起供区的并发症。c、植入的骨软骨块应调整至与股骨髁面在同一弧度上,这是保证受区软骨面平整的关键。d、移植成功后,可用直径1-1.5mm的克氏针在移植物间隙钻孔造成微骨折,更加便于移植物之间的生长愈合。e、供区软骨应正常,无软化、增生等病损,缺损面积<3cm2的患者可以首选滑车内外侧的供区,缺损>4cm2的患者可以选择股骨内髁后上方供区,此处在膝关节过屈时才与半月板后部接触,压应力低,能减少供区的并发症,增加供区选择范围。研究证明,自体镶嵌式骨软骨移植治疗膝关节软骨缺损获得良好的临床效果,我们采用该方法修复股骨髁关节面软骨缺损60例,术后效果良好,创伤小,并发症少,费用低,是修复局限性骨软骨缺损、恢复关节面完整性的一种可靠方法。
膝关节交叉韧带损伤已成为近年来常见的运动伤、交通伤,而关节镜技术的发展使得交叉韧带的修复重建术得到进一步完善,其优点是:微创手术损伤小,定位准确,感染机会少,无明显手术并发症,术后康复快,是目前交叉韧
【关键词】骨性关节炎 人工膝关节表面置换 膝关节 随着社会人口的老龄化,膝骨性关节炎的发病率日益增加,人工膝关节表面置换是近20年来逐渐开展和普及,并在发展中不断完善的一种术式,对严重的膝关节病尤其是骨性关节炎有良好的疗效[1]。其优点是:疗效确切,解决关节疼痛、重建肢体功能效果可靠,术后康复快,可短期内下地行走,大大减少老龄患者的卧床时间和术后并发症。我院自1998年3月至2008年12月行人工全膝关节置换术390例,临床效果满意。1临床资料1.1 一般资料 本组共390例患者,男186例,女204例,年龄58岁-87岁,平均72.5岁,左膝156例,右膝198例,双膝36例,骨性关节炎267例,类风湿性关节炎118例,关节结核或其他病损6例。严重膝内翻96例,严重膝外翻41例,严重屈曲畸形83例,病程9个月-40年。以Stryker、Zemmer后方稳定型假体为主。1.2 手术方法 采用仰卧位,膝关节正中切口髌旁入路,我们提倡不切断股四头肌内侧头,除特别肥胖病人外,均得到良好暴露,并可提早术后下地时间和减轻术后膝关节弯曲的疼痛。手术首先进行简单的滑膜、骨赘切除和关节松解,使股骨远端和胫骨近端关节面完全暴露,切除前后交叉韧带和半月板,根据不同厂家的器械进行股骨、胫骨的截骨,检查髌骨表面及厚度决定是否行髌骨置换。之后再将残留的交叉韧带、半月板和骨赘切除,安装假体试模,了解下肢力线、关节松紧度及髌骨远动轨迹是否正常,用0.05%碘伏及大量清水彻底冲洗关节腔,调配带抗生素的骨水泥,安装胫骨和股骨假体,必要时安装髌骨假体,再次用0.05%碘伏及大量清水彻底冲洗关节腔,置引流管24-48小时,下肢弹力绷带包扎。需注意的问题:a.术前半小时内静脉滴注有效抗生素;b.术中注意矫正下肢力线,注意髌骨运动轨迹是否正常,有无脱位倾向;c.注意关节松紧度,勿过松更不能过紧,可术中行膝关节弯曲及伸直活动检查。d.髌骨根据情况,可以置换也可以不置换,但其运动轨迹必须正常。2结果本组病例5-7天即可下床,在保护下完全负重行走,膝关节活动度达90-120°,单个关节置换,出血量在150-600ml,拆线时间在术后14-17天,出院时膝关节活动度在伸直0°,屈曲110°以上,本组2例女性患者因惧痛拒绝锻炼,膝关节活动度<90°,后经再次入院行CPM机锻炼及对症支持等综合治疗,恢复正常。1例术后7个月因膝关节内侧局部发热、积液、疼痛诊断为迟发性感染经翻修治愈,无顽固性疼痛、深静脉栓塞、肺栓塞、假体松动等并发症。所有患者均获随访,平均时间为术后6-48个月,并根据关节疼痛、压痛、肿胀、活动度、有无绞索和行走功能等七项综合评分[2],优为0-3分,良为4-6分,可为7-9分,差为>12分。随访结果见表1。表1 术后膝关节综合评分结果 例(%)随访时间 例数 优 良 可 差 优良率(%)6个月 390 160 126 103 1 73.3412个月 363 170 149 43 1 87.8824个月 296 151 130 14 1 94.9336个月 215 125 79 10 1 94.8848个月 176 102 63 10 1 93.753讨论3.1 手术技巧与术后恢复膝关节表面置换的适应症是严重的膝关节病变如晚期的骨性关节炎和类风湿性关节炎等,患者有比较严重的膝关节疼痛、变形和功能障碍【3】。我们应严格选择其适应症和术前仔细体格检查。实践证明:术前反复设计截骨角度、术中良好暴露、充分注意肢体轴线的对线和力线以及截骨术后关节间隙伸屈状态的对称和稳定测试等等都是影响术后恢复的决定性因素。我们术中要通过软组织松解及正确的截骨角度保持关节的稳定和力线,充分利用试件进行关节活动和稳定性的检测,要求过伸3-5°。在侧方稳定的情况下要求“宁松勿紧”,因过紧或屈曲挛缩矫正不足时,对关节功能训练影响较大。我们的体会是:术后1周能否超过90°的屈伸,除患者惧痛、康复欲望低下、丧失信心等自身因素外,术中松解程度也是重要因素,所以手术技巧是术后恢复的关键。同时要患者克服惧痛、康复欲望低下的心理,树立良好的关节功能锻炼的信心,才能达到膝关节功能良好康复的目的。3.2 膝关节畸形的处理对于膝关节畸形的病例,要注意区别是由于骨缺损引起还是由于韧带松弛等复合原因,多数膝关节畸形是多平面的,所以手术中必须注意下肢全长力线的矫正,必要时考虑股骨补偿性截骨,同时使用带柄的假体。如单纯使用胫骨补偿性截骨,一定注意膝关节内外侧副韧带的平衡。如是韧带松弛引起的畸形,则考虑行副韧带的松解。对于三平面畸形,必须注意机械轴是否偏移,尤其注意髋踝畸形对膝关节动态的影响。必要时可将股骨假体外旋安置,以解决部分机械轴偏移引起的对线不良【4】。在骨性关节炎引起的畸形中,以屈曲畸形和膝内外翻多见,屈曲挛缩可单独发生,或与内外翻畸形合并存在,中度的屈曲畸形可通过小心地切除股骨后缘的骨赘和股骨近端关节囊而得到松解,若屈曲畸形严重(大于25°),则需要安全的剥离后方关节囊和腓肠肌在股骨远端的起点,或用板状拉钩将胫-股后方间隙撑开,横行切断关节囊。严重屈曲挛缩畸形松解时应特别注意保护腓总神经。若内外翻畸形伴屈曲大于45°的畸形,则需广泛松解并选用限制性假体。膝内外翻畸形常常伴有内外侧的骨缺损、内外侧副韧带的挛缩和外内侧软组织的牵拉。手术不仅要松解挛缩的内外侧副韧带、剥离胫骨内外侧软组织,必要时可切开关节囊后部和半膜肌止点,手术的目的不单是要纠正力学轴线,同时也要平衡内外侧软组织。在一些严重类风湿性关节炎的病例,往往骨破坏明显,可视情况给予骨水泥替补、植骨以及特殊的假体垫片补充等。个别膝关节不稳、损伤严重的病例可考虑行铰链式全膝关节置换术。3.3 髌骨及髌脱位的处理术前及术中需充分注意考虑髌骨病变程度及髌骨活动轨迹决定是否置换髌骨。如髌骨病变不严重,一般只切除髌骨周围骨赘及滑膜,行髌缘修整,不做髌骨置换,这样,不但使手术方便,而且还可消除手术后的疼痛源,术后疗效较好。术前发现有髌骨脱位及半脱位的病例,且髌骨软骨退变轻,术中因反复观察髌骨活动轨迹,可做外侧软组织松解以及股骨假体外移等来恢复髌骨在膝关节伸屈时的轨迹。在髌骨置换的过程中,有四个原则【5】:宁薄勿厚(不要超过原有厚度),宁小勿大(不要超过原有髌骨床范围),宁内勿外(在不能完全覆盖的情况下,应向内侧缘安置),宁上勿下(避免髌骨中心下移)。3.4 围手术期处理 人工关节置换术后需严密观察病情,特别是生命体征监测,对于一些风湿性关节炎长期服用激素的患者,可出现肾上腺皮质的萎缩,术中术后仍继续激素保护,逐渐减量。疼痛是术后常见症状,尤其是功能锻炼时,所以术后可常规使用镇痛泵,以便患者术后早期康复锻炼。对于年老体弱并合并基础疾病者,术前充分的准备、必要时请相关科室会诊、预防和治疗基础疾病对于手术来说同样重要。围手术期使用华法林、速避凝以及弹力绷带、下肢CPM机锻炼及术后早期活动对于下肢深静脉栓塞的预防均为十分有效的措施,但在应用抗凝药物时需注意患者有无出血倾向,定期复查血凝。本组病例中尚未发现深静脉栓塞及抗凝而至出血的现象。另外术中使用加入抗生素的骨水泥、围手术期广谱抗生素的应用、术中严格无菌操作,0.05%碘伏及清水反复冲洗也是预防感染的重要措施。本组病例除1例发生迟发性、隐匿性感染,后经翻修治愈外无明显感染发生。3.5 早期功能恢复锻炼人工关节置换术后,早期功能恢复锻炼的主要内容是膝关节活动度和股四头肌、腘绳肌肌力增强锻炼。膝关节活动度锻炼的目的,除恢复膝关节功能外,还有牵拉挛缩组织,避免粘连,促进下肢血液循环,防止深静脉血栓形成和栓塞【6】。CPM机是术后早期膝关节活动度和功能康复锻炼的主要辅助手段,所以,CPM机应在术后尽早使用【7】,并且针对患者术前膝关节是屈曲畸形还是屈曲障碍进行伸直或屈曲的调整。使用CPM机初次活动范围为0-45°,从术后第1天开始,每日2次,每次至少1小时,每天增加10-15°,要求7-10天伸屈达120°以上,5-7天后下地逐渐增加行走功能。对于部分膝关节长期病变引起下肢肌力减退的患者,可在术后逐渐进行辅助主动运动、主动运动、抗阻力主动运动等方法的锻炼以增强肌力,一般在3-6个月的功能康复锻炼后,本组患者能生活自理或恢复工作,甚至参加适度的体力劳动。
【关键词】 玻璃酸钠 曲安奈德 肩周炎肩关节周围炎,简称肩周炎,又称冻结肩,是以肩周围(包括上肢、背部、颈部)疼痛、活动受限为特征的常见病。我院门诊自2004年以来,采用玻璃酸钠肩关节腔注射,并配合曲安奈德局部封闭,对120例患者进行治疗,取得良好疗效。现报告如下。1资料与方法1.1临床资料本组120例中,男性34例,女性86例,年龄在41-68岁,平均55岁,发病原因:有明确外伤史23例,长期肩部劳损67例,无明确诱因者30例。均为在我院就诊病人,符合肩周炎诊断标准【1】。所有病例均作血常规、生化、血沉、风湿系列、HLA-B27、X线检查,排除肿瘤、骨折、脱位等引起的肩部疼痛或其他关节炎肩损害等。1.2治疗方法患者取端坐位,肩关节自然下垂,选好痛点及肩关节穿刺点(喙突向外下1cm)并标记,常规碘酒、酒精消毒。持带有7号针头的注射器穿刺进肩关节腔,成功后注入玻璃酸钠(山东正大福瑞达制药公司,规格:2ml、20mg),然后在痛点注射曲安奈德1ml+利多卡因1ml局部封闭,每周1次,3-4周1个疗程。注射后次日嘱病人作肩关节各向活动,如弯腰划圈、手指爬墙、双臂展翅、滑车举肩等,幅度由小到大,时间由短到长,随诊1年或以上。1.3疗效判断根据患者在接受治疗前,治疗一个疗程结束后及随访时患者的自觉症状及临床体征进行评价。治愈:肩关节疼痛消失,日常生活活动正常;好转:疼痛基本消失,日常生活活动基本正常。无效:肩关节疼痛,活动仍受限[2]。2结果本组病例在经过一个疗程治疗后,根据疗效评定方法,治愈81.67%,好转13.33%,无效5%,总有效率为95%。表1评价时间 治愈 好转 无效(周) (例) (例) (例) 1 32 62 26 2 43 58 19 3 78 31 11 4 98 16 63讨论肩周炎为中老年常见病、多发病,病因尚不完全明确,中老年人因软组织退变,加之长期反复过多活动、姿势不良、外伤等致肩关节慢性损伤,肩关节囊壁、腔内肌腱及肩周组织继发萎缩、粘连。尤其是肩峰下滑囊炎、岗上肌炎、肱二头肌长头腱鞘炎等。其发病机制目前有两种学说:一是蛋白多糖代谢变化学说。蛋白多糖是结缔组织的基质和关节液的主要成分,有玻璃酸、硫酸软骨素、肝素、硫酸角质素等多种物质组成,具有增加组织抗过敏、抗炎、抗损伤的能力。位于关节囊、滑囊及腱鞘中滑液内的蛋白多糖,具有润滑、缓冲、抗粘连的作用。蛋白多糖的代谢变化与年龄密切相关,当随着年龄增长,蛋白多糖含量发生变化,可引起骨赘生长,肩关节滑膜、滑液囊产生无菌性炎症,肩关节周围的韧带、肌腱变性、粘连、钙化而产生疼痛并影响关节活动,从而导致肩周炎的发生。二是局部微循环障碍学说。在外伤、慢性劳损的因素作用下,部分肩周围肌纤维或韧带撕裂,局部出血、水肿,造成局部血循环受阻,引起组织细胞缺氧及代谢产物、炎症物质的堆积,从而进一步刺激肌肉、血管收缩,加重局部微循环的障碍,造成组织变性、水肿、关节粘连、僵硬,最终导致肩关节周围炎的发生。玻璃酸钠是一种大分子粘多糖,是关节滑液和软骨基质的重要组成部分[3],有滑膜B细胞和单核巨嗜细胞产生分泌,玻璃酸钠能与糖蛋白结合附着于关节软骨表面,保护关节软骨,与蛋白质结合,游离于关节液中,起到润滑作用,调节关节内的黏弹性,对维持关节功能起重要作用,它还带有大量负电荷,对带有负电荷的成纤维细胞有抑制作用,并具有良好的抗炎作用,使成纤维细胞刺激因子的释放减少,促进创口的组织修复【4】。另外,该药还具有分子筛作用,可阻止内毒素、免疫复合物和炎症递质进入关节腔,抑制疼痛物质如缓激肽的释放,达到镇痛的目的。曲安奈德是一种长效糖皮质激素制剂,其特性是起效快、疗效高、持续时间久,可抑制滑膜组织合成IL-8和TNF-α,通过抑制毛细血管和纤维母细胞的增生,减少胶原沉积,抑制肉芽组织形成,减少炎症引起的局部瘢痕和粘连,产生较强的抗炎镇痛作用,能很快消除肿痛,改善症状。传统单纯的痛点封闭,仅仅能缓解疼痛,却不能很好的改善肩关节活动度,愈合常常遗留肩关节功能部分障碍,配合玻璃酸钠关节腔注射,不仅能尽快缓解疼痛,还可以改善滑液组织的炎症反应,增加关节活动度[5],增强了患者自信心并保障早期的肩关节功能锻炼,大大提高了患者的生活质量,提高了疗效,减轻患者病痛及功能障碍,是一种治疗肩周炎的有效方法。